请选择 进入手机版 | 继续访问电脑版

医保报销是指扣医保卡里的钱吗?

[复制链接]
indianjohn 发表于 2023-9-29 08:11:03|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层 |阅读模式
三甲医院住院,住院一共是三千多元,医保卡扣两千多,自己付现金一千多元,这就是已经医保报销了吗?那医保卡里的钱不一样是我自己的钱吗,每个月从工资里扣除然后存进医保卡的
全部回复5 显示全部楼层
焦波 发表于 2023-9-29 08:11:33|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层
讲清医保报销这点事儿,首先我们要搞清楚医保费用的分类:


1、自费

属于医保结算范围外的费用,比如买进口特效药,因为不在医保范围内,你100%自己掏钱,可以付现金或者刷信用卡。
2、医保基金支付

郭嘉帮你统筹支付的部分,也就是医保报销的部分,发票上显示“统筹支付”或“附加支付”。
3、分类自负

医保可以支付的部分费用项目中,需要个人按比例先承担一部分的费用。
比如乙类药有10%的分类自负比例,药费100块,你付10块,剩下90块走医保报销。
4、 个人自负

在医保结算范围内,除了“分类自负”、“医保基金支付”的部分,按规定需要个人承担的费用。
举例:起付线为1500元,如果你的开销不到医保起付线,就会产生个人自负的费用。
小结

好了,费用分类做好了,然后做一下归类你就清楚了:
医保基金支付的部分,也就是所谓的医保报销
分类自负与个人自负可以通过医保个人账户抵扣,这部分不算报销。
医保个人账户抵扣之后还有的分类自负与个人自负部分,以及自费部分,都是花你的现金,所以肯定也不算报销。
三甲医院住院,住院三千多元,医保卡扣两千多,其中多数会有医保基金统筹支付的部分,也就是郭嘉帮你报销的部分。
剩下的钱一部分从个人医保账户里扣,一部分现金支付了。
所以,医保报销是指扣医保卡里的钱吗?
答案:不是。医保报销其实应该是指医保基金统筹支付的部分,是(郭嘉)帮你报销的那一部分钱。花自己医保账户的钱,当然不能算医保报销了。
其实,这在商业医疗险的补偿原则里也可以看到:


如果你从其他途径(比如国家医保统筹基金)获得了补偿(报销),商业医疗险会把这部分费用扣除,避免重复报销。
以上内容,希望对你有帮助,觉得不错,还请点赞支持,谢谢!
yejianqiu 发表于 2023-9-29 08:11:56|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层
注意!我们职工医保分为个人账户和统筹账户。医保报销是从统筹账户里面出钱,而不是从自己的个人账户里面出钱 。其实医保卡的个人账户就相当于是一张银行卡,个人账户里面的钱就是你自己的钱,你自己花自己的钱,这不叫报销,只不过医保的个人账户只能在指定的医院和药店使用。

所以题主这里涉及到两种情况。

一种情况是题主住院用到的药品及诊疗项目都是在报销目录里面的,所以另外2000多都是医保报销的,但是因为报销比例达不到100%,所以自己还花了1000多。或者是题主住院用到的药品或诊疗项目有的不在报销的目录里面,这部分费用就需要自己负担,而在报销目录里面的一些项目,因为报销比例达不到100%,统筹账户负担一部分的费用,自己也需要负担一部分的费用,所以题主医保卡刷的2000多,很有可能一部分是统筹账户报销的,还有一部分是从医保的个人账户走的,可能题主的个人账户余额不足,题主还需要另外补齐1000多。

另一种情况是,题主没有弄懂自己的发票到底是怎么样的,文哥这里建议你仔细看看费用发票 ,实际住院总费用应该不止三千,除非你的药品、诊疗项目和医疗服务项目都不在报销目录内。这样的话,这次住院就相当于国家没有给你报销,题主就是自己的医保卡个人账户花了2000多,自费了1000多 ,这样的情况一般是很少见的。

其实题主的这种情况,也常发生在我们身上。在看病后,我们都会收到一张医保报销结算单,但很多朋友即使拿上医保报销结算单,仍然看不懂,比如医保报销了多少?自己付了多少钱?今天文哥带你轻松看懂医保报销结算单,同时跟大家详细讲讲职工医保报销这件事。

主要内容如下:

  • 快速看懂医保报销结算单
  • 职工医保是如何报销的?
  • 职工医保不予报销的情况


一、快速看懂医保报销结算单


在看病后,我们都会收到一张医保报销结算单,但很多朋友都看不懂,比如医保报销了多少?自己给了多少?自付自费有什么区别?今天文哥教你正确的打开方式。

文哥就拿最近就医的同事的电子发票为例,教大家轻松看懂电子发票。


因各地政策差异,医保报销的具体细节可能不太相同,但是医保报销结算单上的一些专业词语是相同的,只要弄清楚这些词的含义,就可以轻松看懂医保报销结算单。

(1)金额合计:总费用,即病人在就医期间花费的所有费用。

(2)医保统筹基金支付:医保统筹基金按比例支付的费用总额, 也就是我们常说的医保报销了多少钱。

(3)个人账户支付:职工医保卡中个人账户在这次就医过程中支付的金额,也就是我们常说的我拿医保卡刷了多少钱。

(4)个人现金支付:包括个人自付 (分类自负和个人自负) 和个人自费项目。提醒大家,个人账户余额不足的部分,就转换为自负,归属于个人现金支付。

(5)个人自付:由分类自负、个人自负组成。

个人自负:指能纳入医保报销范围的医疗费用中需患者支付的金额,包括起付金额和超过封顶金额后患者自付的金额以及报销比例之外的费用需自己负担。
分类自负:指标注为“部分自付”的药品和检查中需患者自己支付的费用总和。假设一瓶价格100元的药品属于自付药品,如果自费的比例为10%,则自己要承担10元。

(6)个人自费:指标注为“全自付”的药品和检查的费用总和,需患者自己支付。

(7)附加基金支付:指地方附加基金支付的费用总额。

(8)医保当年账户余额:医保卡个人账户中在这一年经过报销医疗费后所剩的余额。

(9)医保历年账户余额:医保卡个人账户中之前几年未用完的金额的累积,也就是当年余额和历年余额的相加。

说了这么多,文哥建议大家重点看三个数就行了,金额合计,是你在医院住院期间花费的总金额,医保统筹基金支付金额和附加基金支付金额,这是你在住院期间,医保已经报销的费用,个人账户支付和个人现金支付,这是出院时扣除医保报销的费用后,你需要支付的金额,其他几个数字不用过于关注。
二、职工医保是如何报销的?

1.医保报销,先看“两定点三目录”

医保报销的两定点包括定点药店和定点医院。

医保报销的三目录包括基本医疗保险药品目录,诊疗项目目录,医疗服务设施目录。


“三目录”每个目录下细分为甲、乙、丙不同细分目录。甲类是100%报销,乙类是部分报销,丙类是纯自费。  

甲类是100%报销,是全国统一规定的。

乙类按医保比例报销,各省、市、区根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯适当进行调整 。

丙类很多地方都要个人自付,可能有的地区会报销一些。

提醒大家:大部分医院的发票或者住院收费明细里都会对每种药品、医药材料、检查、化验等费用的“自理比例”进行标注。

如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开支付宝,简单四步即可查询即可。

第一步:支付宝首页搜索城市服务;


第二步:进入市民中心点击医保;


第三步:点击医保电子凭证,同意并激活你的电子医保卡;

第四步:在电子电子凭证下方即可看到“药品目录”,输入名称即可查询。


我们已经知道,哪些药品可以报销,但是如何报销,又能报多少呢?接着小编就给大家讲一下!
2.门诊报销

门诊通常指小病,像咱们平时去医院挂号,看病缴费拿药走人,就属于门诊。

由于各地的政策不太相同,具体情况还是要向当地的社保局详细了解。小编这里仅以上海为例:

职工医保普通门诊报销比例:


备注:原“中人1”人员:1955年12月31日前出生,2000年12月31日前参加工作的人员。

从表格中我们可以看到,医保的报销是有自负金额的,只有在本年度你的自负金额超过这个数之后,我们的医保才会按比例报销。

已经知道了门诊报销的比例,接着小编给大家讲一下门诊报销的流程。

门诊报销的流程:

第一步:带上医保卡在医院就诊;
第二步:带上医保卡在门诊刷医保卡取药就诊;
第三步:如果符合报销的条件,刷医保卡自动连入门诊报销系统,系统自动报销。
3.住院报销

住院通常指需要一段时间的集中治疗,如做手术等。

由于各地的政策不太相同,具体情况还是要向当地的社保局详细了解。小编这里还是以上海为例:

职工医保住院报销比例:


同样的已经知道了住院报销的比例,接着小编给大家讲一下住院报销的流程。

住院报销的流程:
第一步:带上医保卡在医院就诊;
第二步:如果符合报销的条件,刷医保卡自动连入医保报销系统,系统自动报销。

提醒!如果没有使用医保卡在定点医院住院,则需要由本人先垫付住院费用,待治疗结束后再携带相关资料前往当地社保局进行报销。
三、职工医保不予报销的情况

1.未在定点医院就诊

要想费用能够报销,除了得在医保三目录之内,我们还得去定点医院或定点药店。

那么如何查询定点医院和定点药店?

第一步:支付宝首页搜索城市服务;


第二步:进入市民中心点击医保;


第三步:点击医保电子凭证,同意并激活你的电子医保卡;

第四步:在电子电子凭证下方即可看到“支持医院药店”,即定点医院和定点药店。


2.自负金额以下、封顶线以上

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过自负金额才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的。

3.第三方造成的医疗费

属于其他责任人应承担的责任如:医疗事故、交通事故等。

4.社保卡无法正常使用

如:社保断缴;缴费时间不够;社保卡消磁等。

5.本人因各种原因引起意外伤害的

如:违法犯罪、醒酒、自伤等

6.接种预防性疫苗

如:狂犬疫苗、流感疫苗、宫颈癌疫苗、肺炎疫苗、乙肝疫苗。

以上6点,就是我们常见的医保不予报销的情况。

所以人们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。


专注家庭财富管理,规避风险,稳定收益,阅读以下文章查看了解更多资讯,如有疑问,可以直接私信或者留言咨询我。
延伸阅读:
【社保全集】爆肝整理!史上最全医疗保险、养老保险、生育保险、工伤保险、失业保险解读!
【超级干货】除了余额宝,我终于把市面上所有的靠谱理财都整理出来了!
【超级干货】降准是什么?降息是什么?对我们有何影响?
【超级干货】手里有10万元,是应该存银行定期还是买保险理财?
【榜单推荐】增额终身寿险,对比全网上百款,这三款超级推荐
【榜单推荐】养老保险哪家好?2022年全网热销年金超全测评
【榜单推荐】教育金值不值得买?热销教育金对比测评,为你避坑
【榜单推荐】养老保险,怎么选?超全测评(“开门红”分红万能险、养老年金、增额终身寿险全都有)
【避坑指南】2022年“开门红”年金险,值不值得买?深度测评
【挑选建议】什么是万能保险,万能保险能买吗?
【挑选指南】养老年金和增额终身寿险,到底哪个更靠谱?别再傻傻分不清了
【挑选指南】扒开「加减保」的秘密 | 市场最热「增额终身寿」测评
【政策导读】“负面清单”出炉,增额终身寿险,出大事儿了
xxdddd 发表于 2023-9-29 08:12:18|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层
不是,医保报销是指在医院看病、用药、住院、手术等,可以通过医保卡按照相关规定可以进行医药费用的报销。
医保卡的余额是指缴纳职工社保时,职工医疗保险个人缴纳的部分会全部进入到医保个人账户中,单位缴纳的部分也会按照个人缴费基数和一定比例划入医保个人账户,这部分的钱可以用于在定点医院看病、住院、在定点药店、体检打疫苗、购买商业健康保险等地方。
你这次住院费用应该不止3000多,这三千多应该是你报销之后的还需要自付的费用;
在医保报销时需要满足“起付线”才能进行报销。
起付线是指 参保人员在享受医疗费用报销之前需要自己先行支付的费用额度。
北京现目前在职员工医保报销起付线是1800元,超过1800元的部分才能进行报销,你这里的3000多就有起付线的一部分。
同时医保报销也有一定的支付比例:
支付比例是指 起付标准以上至最高支付限额以下,医保基金对参保人员医疗费用的报销比例。
目前,北京市在职职工医院门诊报销比例达到70%以上,退休人员达到85%以上,社区卫生机构报销比例均为90%,门诊封顶线为2万元。
北京市在职职工住院报销比例在85%以上,退休人员住院报销比例在90%以上,最高可达99.1%,住院封顶线为50万元。


那你这次住院报销的比例是85%,那你的报销的费用应该就是11000元左右,住院总费用应该是在15000左右,因为医保报销了85%,剩下的15%需要自费,以及不涵盖在医保报销范围内的药品再加上自己的所要付的起付线,一共是三千多。


想了解更多,请继续关注我们 @51社保 ,如果还有薪酬、个税、社保相关问题,欢迎随时来撩~
gcz 发表于 2023-9-29 08:13:08|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层
为什么别人一分钱都不用花,而自己医保报销后还得自掏腰包?
都是感冒发烧,怎么我跟别人的报销费用不一样?
……
关于医保是怎么报销的,很多朋友都一头雾水,想再多问一句收费员,也经常被敷衍了事。
那么,今天我们就跟大家详细讲讲 医保报销 这回事,主要内容如下:

  • 医保是如何报销的?
  • 哪些情况,医保报不了?
  • 医保结算后一分钱不报,医疗险还能赔吗?
为了更好的帮助大家,我呕心沥血整理了一系列医保干货,欢迎自取!
通过下方链接可以马上进入 深蓝保,免费领取《全国医保实用攻略》!
https://xg.zhihu.com/plugin/7257a4c369526c27ff9275028f00eee0?BIZ=ECOMMERCE

虽然我们看病时经常用到医保,也明白医保的重要性,但很少有人知道哪些费用能报?哪些不能报?
我们常说的 “社保报销”,指的就是 “医保报销”,主要报销 药品、诊疗项目、服务设施 这三大目录内的费用。
而目录外的药统称 自费药,医保一分也不报,全部自己掏钱
为方便理解,我们整理了一张表:


这里简单说一下医保三大目录:

  • 药品:分为甲、乙两类药,都是按一定比例报销,不同的是有的甲类药能 100% 报销,但乙类药只能报一部分,比如报 80%,剩下的 20% 要自己掏钱
  • 诊疗项目:也是按比例报销,有的能报 100%,有的只能报一部分;而像体检、矫牙、减肥等项目,医保也是一分不报,都得自己掏钱。
  • 服务设施:主要报销普通床位费,如果你住在 VIP 病房或者特需部,这部分的费用没法报销。
总的来说,医保只能报销目录内的费用,不过不一定能全部报销,具体能报多少,要根据当地医保政策。
https://xg.zhihu.com/plugin/47924ba2d14f82493dec47f5c974bee8?BIZ=ECOMMERCE如果你想知道自己买的药是不是在医保目录内,可以打开 “国务院客户端” 小程序,搜索 “药品”,点击 “国家医保药品目录查询” 即可。




上面说了医保只能报销目录内的医疗费,那满足这一个条件就可以了吗?其实不然,我们下面来详细分析下。
1、 医院不符合要求

经常有读者跟我们反馈:看病的费用明明是医保目录内的,为什么报不了?
可能是因为你就诊的医院不符合医保报销的要求。
要想费用能报销,除了得在医保目录内,我们还得去 定点医院或定点药店,一般是指能刷医保卡的医院或药店,比如深圳市人民医院。
怎么查有哪些定点医院、药店?可以打开你的“支付” → “城市服务” → “医保” → “医保电子凭证” → “支持的医院/药店”:








比如你在深圳交二档医保,就需要先绑定定点社康或医院,后续才能报销。
如果以后生病了,就医和报销都需要在定点社康或医院进行。如果想去其他医院,就要办理转诊手续,否则要全部自费。

2、 没达到起付线,超过封顶线

各地的医保,无论是门诊或住院,一般都要求超过 起付线 才能报销。如果达不到起付线,即便是医保目录内的费用,也是不能报的。
比如小李交北京职工医保,门诊起付线为 1800 元,小李生病后去社区门诊就医,社保内的费用花了 500 元。因为没有超过门诊起付线,所以小李这次的费用不能报销。
除了没达到起付线,超过封顶线的部分也是不能报的
还是以小李为例,北京职工医保门诊封顶线为 2 万,如果小李看病社保内的费用为 2.2 万,封顶线外的费用 2000 元同样报不了。
https://xg.zhihu.com/plugin/47924ba2d14f82493dec47f5c974bee8?BIZ=ECOMMERCE3、第三方造成的医疗费

很多人误以为只要是医保目录内的费用,达到起付线,在定点医院花的医疗费就能报销。
但如果是第三方造成的费用,医保都是不报的。
我国的《社会保险法》有规定:


比如小陈骑车时被汽车撞伤,这种情况应该由第三方汽车司机赔付,是不能通过医保报销的,类似的例子还有被人打伤、他人造成的摔伤等。
如果第三方逃逸,无法支付医疗费,或无法确定第三方的,可以申请由社保基金先支付。后续社保基金有权向第三方追回已支付的金额。
那么,如果就医时不如实告知是第三方造成的,是不是就可以报销了?
小心!这种行为已经涉及 骗保,《社会保险法》规定:不仅要退回骗取的报销金额,在这基础上,还要处以 2 - 5 倍的罚款。


以上三点,就是我们常见的医保不报的情形。
这也是为什么我们常说只有医保是不行的,毕竟还有很多费用是不报的,所以最好搭配商业保险。



我们交的职工医保费用,会被分成两部分,公司交的部分划入统筹账户,自己交的部分进入个人账户,两个账户的用途也不一样:

  • 统筹账户:相当于国家的钱,由国家统一支配。不管谁生了病,只要买了医保,符合报销条件,都可以从这个账户里“取钱”看病。
  • 个人账户:即你自己的账户,里面的钱可以自己支配,但须专款专用,只能用来看病买药。
我们常说的 医保报销就是从统筹账户里扣的钱,而不是个人账户。那如果医保报销金额为 0,医疗险还能报吗?
前段时间,我们收到王女士的询问:
她给孩子买的是 平安少儿保障计划,医保目录内的费用经医保结算后,0 免赔 100% 报销,未经医保结算扣除 300 元免赔,按 55% - 95% 报销。
王女士孩子近期生病,就诊后的医保结算单显示:医保统筹基金支付为 0 元


她很疑惑:这到底算不算经医保结算?医疗险是按 100% 还是 60% 报销?
我们咨询了核赔专家,得到的回复是:
无论是小额医疗险、百万医疗险还是惠民保,它们的理赔审核规则都是:只要有医保结算单,即便报销金额为 0,也是认定为已经过医保结算。
所以,王女士孩子的医保目录内的医疗费,是能按 100% 报销的。
https://xg.zhihu.com/plugin/5297d212f15911831ff7ac4bc2eede01?BIZ=ECOMMERCE


关于医保和医疗险的报销问题,我们挑选了 2 个大家比较关心的常见疑问,希望能帮助大家理解。
1、 个人账户支付的钱,医疗险能报销吗?

医保个人账户的钱其实是自己的钱,看病时用个人账户支付的这部分钱并不算医保报销,它属于医保目录内的费用。
我们常说的医保报销,是指从统筹账户里扣的钱。
所以,个人账户支付的钱是可以通过医疗险报销的,保险公司会把这部分钱纳入理赔范围内,根据免赔额、赔付比例进行报销。
2、以有医保身份投保但未经医保结算,医疗险能报吗?

可以报,但报销比例会降低。
大部分医疗险的理赔规则基本是这样的:
如果是以有医保的身份投保,且经过医保结算,一般能 100% 报销;但如果未经医保结算,只能报 60%。



目前,我们国家有 13.6 亿人参加医保,仍有一小部分人连最基础的保障都没有。
医保相当于打底内衣,而商业保险是外套,打底内衣不能没有,但要想穿得暖和,还是要加上商保这件外套。
如果今天的分享能帮到你,请点赞鼓励一下!

<hr/>我是深蓝君,日常科普社保干货。如果回答对你有用,欢迎点赞支持!
任何社保问题,都可以关注【深蓝保】,我会1V1实时回复,还会每周更新社保精华内容~
https://xg.zhihu.com/plugin/3110efa16c94aae192e696872a33cdd1?BIZ=ECOMMERCE以下的回答,深蓝君已经累计收获了好几万的赞同;你关心的社保问题,这里都能为你解决:

  • 不交五险一金,老了会怎样?
  • 住房公积金到底有什么用?
  • 社保是不是只用缴满 15 年就可以不用交了?
  • 辞职以后怎么交社保?
  • 五险一金断缴有什么影响?
  • 23岁交社保和33岁交社保,结果有什么区别吗?
  • 全国“惠民保”大集锦!北上广深、重庆、成都、杭州、安徽......记得收藏,会持续更新!
  • 全国各大城市医保政策分析!北上广深、重庆、成都、杭州......记得收藏,会持续更新!

tenx007 发表于 2023-9-29 08:13:48|来自:北京朝阳 | 显示全部楼层
不是。医保报销不扣你社保卡里的钱。医保不报销的,才会跟你收钱。先从你医保卡里扣。扣完了,就需要你自己再付现金。
显然,社保报销完之后需要你付3000多,其中2000多“刷卡”了,另外1000多你自己付。
打个比喻假如,医院是“超市”,社保报销就是“打折”,打完折之后,剩下需要你付3000多,社保卡就是“购物卡”,刷了2000多,剩下1000多你付现金。
你可能会问,哎哟~这个“购物卡”(社保卡)钱哪里来的?谁给充的值?职工每月交的2%的医疗险保费都“充”到这里了!

2021.8.17坐标北京,曾经的央企人事现在的外资保险公司代理人飘过~

快速回帖

您需要登录后才可以回帖 登录 | 立即注册

本版积分规则

联系客服 关注微信 下载APP 返回顶部 返回列表