今天（12月13日）医保局公布了2023版医保目录，医保目录内总品种增加至3088个，其中西药1698种，中成药1390种。今年医保谈判/竞价中，共有143个目录外药品参加，其中121个谈判/竞价成功，成功率为84.6%，平均降价61.7%，官方说法是成功率与价格降幅与2022年基本相当。所以未来药物进医保的预期降幅估计就是60%左右了。
那么问题来了，如果成功率和降幅和往年持平，那前段时间释放出来的医保定价将会考虑企业快速收回研发成本的预期，看到的暖风吹来的言论基础是什么呢？我翻了一下新闻发布会的内容，可能相关的就是医保续约部分了——按照今年调整后的续约规则，100个续约药品中，70%的品种可以原价续约，31个品种因销售额超出预期等原因需要降价，平均降幅仅为6.7%；同时这100个续约药品中有18个增加了新的适应症，仅1个触发了降价机制。也就是说，未来产品进医保时的定价可能根据药物经济学等综合测算不会出现和历年同类药物相比大幅提升，但是后续续约和新增适应症被连续砍一刀，刀刀割的人肉痛的概率在减小，企业的长期价格预期向好的方向发展。
顺着这个逻辑去看今年我比较关注的品种——德曲妥珠单抗，发现这个重磅品种并没有进入2023版医保目录。同时，网上有人统计了本次在形式审查目录内的所有进口ADC药物（除了德曲妥珠单抗还包括吉利德的戈沙妥珠单抗、辉瑞的奥加伊妥珠单抗和罗氏的维泊妥珠单抗），发现都没有进入医保。
德曲妥珠单抗作为大名鼎鼎的HER2 ADC，目前国内批了HER2低表达乳腺癌和HER2阳性乳腺癌。而目前国内HER2 ADC的局面仍是罗氏的恩美曲妥珠单抗和荣昌生物的维迪西妥单抗在医保目录内，德曲妥珠单抗不在。在HER2阳性乳腺癌方面，恩美曲妥珠单抗有医保优势。HER2低表达乳腺癌领域德曲妥珠单抗有疗效优势，维迪西妥单抗目前适应症与剩下两个HER2 ADC不重合。目前仅科伦的Trastuzumab botidotin处于上市申报阶段（2023年5月受理），适应症也是HER2阳性乳腺癌，所以理论上未来至少1年的时间在HER 2低表达乳腺癌领域德曲妥珠单抗是没有其他有效的同靶点竞争对手的，不进医保也能理解。但它2023年前3季度等级医院销售不到4000万，感觉有些配不上它的地位。当然，未进医保的药物可能销售大头在DTP药店。但无论怎么说，销售数据和我想象的不太匹配。
回过头来看进医保这件事，我感觉可能竞争才是促进企业想进医保的主要动力，而如果想进医保的主观意愿存在，国内企业可能顾虑更少。当竞争产生时，特别是靶点间比较可见的同质化出现的时候，国内的企业能打的牌更少，从PI3K靶点石药的度维利赛和恒瑞的林普利塞都进了医保，拜耳的可泮利塞没进可以读出一点这个意思。同样的，当竞争不那么充分的时候，或者没有眼见的同质化竞争的时候，即使是国内的企业也会根据药品定位决定要不要进医保——今年康方的卡度尼利单抗依旧没有进医保。
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